深化公立医院改革三级医院取消门诊可行吗？

　　■背景事件

　　近日从上海政协召开的“深化公立医院改革”专题协商会上传出一则新闻：未来，上海三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。虽然没有给出具体时间表，也没有具体方案，这一消息仍在医疗界“炸开了锅”。三级医院愿意放弃门诊这块大蛋糕吗？基层医疗能满足庞大的患者需求吗？……

　　◆正方有利于推动分级诊疗发展

　　针对上海提出未来三级医院不设门诊的设想，广东省卫生厅巡视员廖新波“波子哥”发微博支持。他指出，“初步判断，今年的医改确实比前六年步子迈得实些。上海决定三级医院不设门诊，正在规划将市中心部分二级医院改成护理院，以缓解中心城区老人护理问题。从结构功能上推动分级诊疗。三级医院不设门诊，只做疑难杂症病人的诊疗，更有利于推动医生成为社会人，医生私人诊所与工作室将雨后春笋似的发展。”

　　正在加拿大学习公共卫生学的儿科陈医生表示，上海这一做法明显是想学国外的就诊制度，想法不错。在加拿大当地，即使是医生生病了，也要先看家庭医生，而非直接到大医院挂号。有观点进一步提出，未来外地病人也不能直接到大医院挂号，疑难杂症病人应该建立一个预约制度，而上海本地人则需要严格转诊，只有疑难杂症、超高难度诊疗和实验性诊疗才能入三甲就诊。

　　目前以广州的情况来说，三级医院门诊人满为患，而二级医院“夹心层”地位尴尬，社区医院尽管在新医保政策下门诊量有所增长，但与大医院相比远远不及。依靠医保报销优惠等措施引导市民社区医院首诊，多年来效果并不明显。在条件成熟时，直接从结构上砍掉大医院普通门诊业务未尝不是破釜沉舟的一种方式。此外，取消门诊后，公立大医院面临大批富余门诊医生去向问题，同时也将要求公立大医院“瘦身”严控成本，这些都给医疗民营市场带来机会。趁机吸纳人才，同时输出资本与大医院建立战略合作关系，将为民营基础医疗争取更大发展空间。

　　◆反方条件未成熟，设想太过超前

　　但三级医院只保留专科和疑难杂症门诊，其他门诊导向基层医院的蓝图，在很多业内人士看来，几乎是“不可能完成的任务”。有观点质疑，首先，要动三级医院门诊收益这块大蛋糕，绝非易事。以广州为例，去年医院门诊次均看病费用250.7元，三级医院的费用比平均数只高不低，按照日均门诊量一万计算，取消门诊，医院每天至少损失250万元。新医保政策实施后，社区医院门诊量的连续增长，已经让不少三级医院院长“鸭梨山大”，谋划与社区医院的联盟吸引患者转诊。一旦取消门诊，三级医院的损失谁来补偿？如果医院通过调整医疗服务价格来填补缺口，势必造成住院费用的提高，也势必带来患者的抱怨。

　　此外，剥离三级医院门诊后，市民只能去基层和社区就医，对基层医疗是一个重大考验。上海虽然从2011年就开始推行家庭医生制度，起步早于全国，但上海目前社区医院达到全科医生水平的仅有3000多人，缺口达5000多人。这些基层医生的数量缺口短期内几乎不可能补足。国家卫计委的一位研究人员表示，相比而言，分级诊疗的经济杠杆效应虽然缓慢，但体现的是市场思维，直接砍门诊这种模式，仍是行政思维。三级医院取消门诊，需要很多配套改革以确保平稳过渡，比如分级诊疗制度、相应的医保报销政策、乃至基层医疗服务的提高等，这些都不是一蹴而就的。

　　其实，同一则新闻里有说，上海深化公立医院改革有一系列动作，比如上海正在进行医疗价格服务调整三年行动计划，原本过低的医疗服务价格将会“回归”；上海正在规划将市中心的部分定位不清的二级医院改成护理院，以缓解中心城区老人护理问题……在众多条件未成熟时，取消三级医院门诊的设想未免太过超前。

　　◆记者点评想法大胆，或倒逼医疗体制改革

　　虽然看起来“三级医院取消门诊”的想法有点“脑洞大开”，但反过来想，在分级诊疗制度的推进障碍重重，迟迟不见进展的情况下，画个饼倒逼医疗体制改革也未尝不是一种方法。如一位基层医生所说，这一做法与国际接轨，关键不是病人数量的国情问题，归根到底还是资源的配置问题。不过，饼可以提前画，活还是得一步步扎实干才行。